中国典型生产安全事故（255）“4·28”胶济铁路特别重大交通事故
2008年4月28日凌晨，胶济铁路山东淄博路段发生列车脱轨、相撞的特别重大交通事故，造成72人死亡、416人受伤。
一、事故发生背景
T195次列车采用济局济段25k型客车编组，全列17节车厢，是2008年北京奥运会6列奥运彩绘主题宣传列车之一。出事当天的本务机车为SS9-0128，配属京局京段。列车编组:1车 空调发电车 2-7车 硬座车 8车 餐车 9-10车 软卧车 11-16车 硬卧车 17车行李车。
5034次列车是烟台开往徐州的普通旅客列车，采用车底为22和25B型客车编组，共18节车厢。事故当天本务机车为济局济段的DF11-0400。
事发地点是一条为了修建胶济客运专线而修建的临时便线上的一个弯度较大的拐弯。2008年2月中旬，这条编号为“DK310”的便线如期建成通车。这段“S”形临时便线，最初限速仅25公里/小时，后来提高到45公里/小时，进而提升至80公里/小时。这已经是便线设计时速的最高极限。
二、事故发生经过
2008年4月28日4时41分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东境内胶济铁路周村至王村间脱线，而当时T195次的速度则达到了131km/h，当T195次高速过弯时，机车后面的第9至17位车辆由于离心力过大而脱线，被甩到了外侧的上行线路上。而此时5034次恰好经过，由于距离太近未能停车，从而导致机车与T195次车辆发生碰撞，第1至5位车辆脱线倾覆。胶济铁路列车相撞事故造成72人死亡，416人受伤，中断胶济线上下行线行车21小时22分。事后所有脱轨卧铺车厢全部报废。
三、事故原因分析
据“国务院‘4·28’胶济铁路特别重大事故调查组”调查的结论，此次事故的直接原因是T195次列车超速行驶。
事故间接原因：1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。
2.济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293+780--k290+784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。
3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。同时，北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。
四、事故责任追究
这是一起由于违章违规、超速行驶导致的责任事故，37名事故责任人受到责任追究，其中，时任铁道部部长刘志军被记过处分。
2009年12月，“4·28”胶济铁路特别重大交通事故案经青岛铁路运输法院审理，3日在济南作出一审公开宣判，6名相关责任人分别被追究刑事责任。法院审理查明，胶济铁路特别重大交通事故属多个环节违规造成。法院认为，原北京机务段机车司机李振江、原王村站助理值班员崔和光、原王村站值班员张法胜、原济南铁路局调度所列车调度员蒲晓军、原济南铁路局调度所施工调度员郑日成、原济南铁路局副局长郭吉光身为铁路职工，违反铁路规章制度，导致发生特别重大交通事故，后果特别严重，均构成铁路运营安全事故罪。
法院根据各被告人在事故中的责任，判处李振江有期徒刑4年6个月；判处崔和光有期徒刑4年；判处张法胜有期徒刑3年6个月；判处蒲晓军有期徒刑3年，缓刑5年；判处郑日成有期徒刑3年；判处郭吉光有期徒刑3年，缓刑3年。
五、事故主要教训
此次事故充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。
“4·28”胶济线列车特大撞车事故的直接技术性原因和个人责任并不难查清，隐藏在后面的政府职能严重缺失则更应该得到重视。深入思考即可看到，铁路主管部门政企不分的管理体制，及由该体制使然的铁路安全监督与事故调查处理规定明显不合理，是致使政府部门失职的重要原因。
没有独立的安全事故调查机构和事故处理体制，就难以真正确保铁路行车安全。要在铁路上完全杜绝任何事故当然并不现实，关键是政府要在铁路运输安全领域能够真正担负起责任，必须建立有效的安全监督和事故调查、处理以及问责制度，以制度促进安全意识提升并减少各种事故发生的可能性。
